.RU

Лечение артериальной гипертонии: антагонисты кальция

Профессор Ю.Б. Белоусов, Российский государственный медицинский университет, Москва

Антагонисты кальция (АК), или блокаторы медленных каналов, относятся к наиболее часто используемым классам кардиоваскулярных средств. Эта группа лекарств применяется при артериальной гипертонии (АГ), различных формах ишемической болезни сердца (ИБС), аритмиях и сердечной недостаточности.

Механизм действия

Механизм действия АК достаточно хорошо изучен и подробно изложен в работах отечественных и зарубежных авторов [1, 2], поэтому лишь коротко напомним, что препараты этой группы препятствуют патологически высокому (например, при АГ) трансмембранному току ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов. Структура некоторых представителей этой группы позволяет им специфически связываться с рецепторами, расположенными на клеточных мембранах и регулирующими функцию кальциевых каналов (например, амлодипин). Повышенное содержание внутриклеточного кальция обусловливает склонность к генерализованной вазоконстрикции. Терапевтическое действие АК объясняется способностью ингибировать поступление ионов кальция в клетку через кальциевые каналы в период деполяризации мембран кардиомиоцитов и клеток гладкой мускулатуры. Кальциевые каналы обнаружены в синоатриальных, атриовентрикулярных путях, волокнах Пуркинье, миофибриллах миокарда, гладкомышечных клетках сосудов, скелетных мышцах. АК, учитывая механизм их действия, являются наиболее специфичными корректорами основного патофизиологического механизма гипертензии – повышенного общего периферического сопротивления сосудов, поскольку они блокируют патологически возрастающий при гипертензии трансмембранный ток ионов в клетки гладкой мускулатуры сосудов.

Препараты и дозы

Антагонисты кальция представляют собой разные химические соединения. В одну группу входят производные папаверина (верапамил), другую, более многочисленную, группу представляют производные дигидропиридина (нифедипин, нитрендипин, нимодипин, фелодипин, никардипин, амлодипин, лацидипин и т.д.). Дилтиазем принадлежит к производным бензотиазепина.

Вазодилатирующие свойства наиболее выражены у производных дигидропиридина.

К АК I поколения относят обычные таблетки и капсулы нифедипина, верапамила и дилтиазема.

К недостаткам первой генерации АК относятся:

• быстрое начало действия, ведущее к нейрогуморальной активации;

• короткая продолжительность действия и необходимость многократного приема;

• низкая тканевая селективность;

• высокая степень пресистемного метаболизма и вариабельная биодоступность;

• большие колебания между максимальными и минимальными концентрациями на протяжении междозового интервала;

• высокая частота побочных эффектов.

Антагонисты кальция II поколения представлены лекарственными формами пролонгированного действия нифедипина, верапамила и дилтиазема, а также их новыми производными (нимодипин, нисолдипин).

К антагонистам кальция III поколения относят амлодипин и лацидипин.

Различия в выраженности артериолодилатирующего эффекта связаны со степенью связывания с сосудистой стенкой по сравнению с клетками миокарда, так коэффициент селективности сосуды/миокард для верапамила равен 0,92, для дилтиазема – 8,9, нифедипина – 20, амлодипина и нитрендипина – 80, лацидипина – 500.

Антагонисты кальция относятся к лекарственным средствам, у которых имеется выраженная прямая связь между концентрацией в плазме крови самого препарата или его активного метаболита и выраженностью вазодилатирующего эффекта. Клиническое значение имеют объем и скорость всасывания препарата, плавность повышения его концентрации в крови, длительность сохранения терапевтических концентраций в крови и наличие достаточной концентрации в крови через 24 ч после его приема (для пролонгированных форм).

Большинство АК имеют низкую биодоступность из-за высокой скорости “метаболизма первого прохождения через печень”. Иными словами, “высокий метаболизм первого прохождения через печень” является причиной низкого поступления лекарств в системный кровоток, где оно и осуществляет свое действие. Выявлены очень большие межиндивидуальные различия в метаболизме АК, что может сказываться в различиях клинического эффекта. Лишь амлодипин обладает самой большой биодоступностью (64%) и низкой скоростью “метаболизма первого прохождения через печень”.

Обычные таблетки нифедипина, дилтиазема, верапамила и ряд препаратов II поколения обладают способностью быстро достигать максимальной концентрации в крови с последующим быстрым ее снижением, что сопровождается артериолодилатацией с последующей вазоконстрикцией и выбросом катехоламинов. В связи с этим их следует использовать лишь для лечения гипертонического криза.

Совершенно очевидно, что для длительного лечения больных с АГ необходимо использовать препараты с плавным повышением концентраций лекарств в плазме крови и медленным ее снижением. Такими свойствами обладают амлодипин, лацидипин, специальные лекарственные формы с замедленным высвобождением фелодипина, верапамила, дилтиазема, нифедипина (аббревиатура этих форм -SR, RR, SL, GITS и т.д.).

Важным показателем является соотношение между максимальной и минимальной концентрацией АК в крови, определяющее степень выраженности дилатации и констрикции, изменения уровня катехоламинов в крови в течение суток, что имеет важное клиническое и прогностическое значение в плане предупреждения повреждения органов-мишеней, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. Так, соотношение максимум/минимум концентрации самое благоприятное при применении амлодипина (1,5), пролонгированных форм фелодипина (2,9) и дилтиазема (2,4) и неудовлетворительное при использовании исрадипина (13,5) и нифедипина-SR (10,4).

Существует еще один чрезвычайно важный показатель – остаточная концентрация в плазме крови через 24 ч. Он обеспечивает контроль за утренним или предутренним повышением АД, когда и происходят все сосудистые катастрофы, что представляется существенным для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты клинического применения

Традиционные АК верапамил, нифедипин и дилтиазем снижают и систолическое, и диастолическое АД, не вызывая ортостатической и постуральной гипотонии, задержки натрия и воды, не влияя на уровень липидов в плазме крови, не вызывая задержки мочевой кислоты и не изменяя уровень глюкозы в плазме крови. Таким образом, при высокой антигипертензивной активности традиционные АК являются метаболически нейтральными.

В клинической практике, однако, использование указанных препаратов в качестве гипотензивной терапии ограничивается тем, что:

• отрицательный инотропный эффект часто препятствует их длительному применению у пациентов с нарушенной функцией левого желудочка;

• нифедипин (если не используется ретардированная форма) вызывает столь быстрое падение кровяного давления, что развивается рефлекторная тахикардия и стимулируются симпатическая и ренин-ангиотензиновая системы;

• угнетающее действие верапамила и в меньшей степени дилтиазема на синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость может приводить к развитию длительной и иногда опасной брадикардии;

• обычно относительно короткий период полувыведения обусловливает необходимость повторных введений в течение дня или использования ретардированных форм;

• в дозах, необходимых для эффективного снижения АД, нежелательные побочные эффекты появляются часто и достаточно выражены: так, верапамил вызывает запор, дилтиазем – брадикардию, а нифедипин – отеки ног и тахикардию;

• в том случае, когда для достаточного контроля АД необходимо назначение b-блокаторов, появляется риск развития атриовентрикулярной блокады.

Использование вазоселективных препаратов позволяет решить некоторые проблемы применения АК у пациентов с АГ, особенно те, что связаны с отрицательным хронотропным действием верапамила и дилтиазема и кардиодепрессивной (отрицательной инотропной) активностью нифедипина, верапамила и дилтиазема. В настоящее время дигидропиридиновые вазоселективные АК широко используются при лечении АГ. Однако и между отдельными препаратами группы вазоселективных дигидропиридинов существуют некоторые различия.

При оценке эффективности гипотензивных препаратов большое значение имеет очень важный показатель – отношение конечного АД, измеренного через 24 ч, к максимальному его снижению (Т/Р). Этот показатель для современного гипотензивного лекарства должен быть больше 50%. В противном случае нельзя считать, что этот препарат обеспечивает профилактику развития различных поражений органов-мишеней.

Самыми идеальными из АК по этому показателю являются следующие препараты: верапамил-SR (82%), лацидипин (84%), нифедипин-GITS (77%) и амлодипин (63%). Их можно отнести к гипотензивным средствам, обеспечивающим суточный контроль за уровнем АД после однократного применения.

Клинические преимущества блокаторов кальциевых каналов

Исследования последних лет показали, что длительно действующие дигидропиридиновые производные (амлодипин, лацидипин, фелодипин и нитрендипин) являются препаратами выбора при лечении АГ в пожилом возрасте, особенно изолированной систолической АГ (см. таблицу). Антагонисты кальция показаны при сочетании АГ и стенокардии. Установлено, что у больных после перенесенного инфаркта миокарда без нарушения сократительной функции верапамил и дилтиазем могут оказывать благоприятное влияние на прогноз. Препараты этих же групп АК оказывают антиаритмическое действие у больных с предсердной тахикардией и мерцательной аритмией.

Значительно расширяет возможности применения АК их нейтральное влияние на метаболические показатели (углеводный, липидный и другие виды обменов).

Эффективность у пожилых пациентов


hudozhnj-i-gumanistichnij-ideal-vinnichenka-dramaturga-v-konteksti-ukransko-ta-vropejsko-dramaturgichnih-tradicij.html
hvilovij-mikola.html
hyu-lori-stranica-26.html
hyu-lori-stranica-8.html
i-a-anohina-diagnostika-kulturi-zdorovya-u-detej-stranica-3.html
i-a-pirev-sootnesite-familii-i-sferi-deyatelnosti.html
  • klass.bystrickaya.ru/a-s-pushkin-ruslan-i-lyudmila-kavkazskij-plennik-povesti-belkina-skazki.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/prilozhenie-5-otchet-o-rezultatah-samoobsledovaniya-po-specialnosti-080109-65-buhgalterskij-uchet-analiz-i-audit.html
  • reading.bystrickaya.ru/kratkij-kurs-matematicheskogo-analiza-v-lekcionnom-izlozhenii-dlya-studentov-mgtu-im-n-e-baumana-tretij-semestr-veroyatnost-stranica-4.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/razdel-24-ohrana-prirodi-koncepciya-socialno-ekonomicheskogo-razvitiya-oblasti-na-2008-god-i-na-planovij-period-2009-i-2010-godov.html
  • turn.bystrickaya.ru/otchet-o-rezultatah-samoobsledovaniya-novij-urengoj-2011-g-stranica-8.html
  • holiday.bystrickaya.ru/oboznacheniya-i-sokrasheniya-4-stranica-20.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-ii-i-i-sh-m-algauzen-izbrannie-trudi-organizm-kak-celoe-v-i-ndividualnom-i-i-storicheskom-izdatelstvo.html
  • control.bystrickaya.ru/d-i-mendeleev-zavetnie-misli-stranica-7.html
  • exam.bystrickaya.ru/versiya-inzhenernoe-iskusstvo-molodih-respublikanskij-konkurs-inzhener-goda-respubliki-mordoviya-2008-saransk.html
  • write.bystrickaya.ru/esenbaev-tlegen-zhbatirli-bastauish-siniptai-matematika-sabatarinda-haliti-pedagogika-elementtern-pajdalanu.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/prospekt-cennih-bumag-oao-ashinskij-metzavod-stranica-3.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v-moskve-ne-viplatili-pensii-moskovskaya-regionalnaya-pressa-internet-smi.html
  • books.bystrickaya.ru/dannie-po-kreditorskoj-zadolzhennosti-godovoj-otchet-otkritogo-akcionernogo-obshestva-kompressor.html
  • credit.bystrickaya.ru/ot-fizicheskogo-truda-k-umstvennomu-vvedenie.html
  • learn.bystrickaya.ru/folklornie-istoki-skazki-o-medvedihe.html
  • assessments.bystrickaya.ru/drevnerusskaya-metrologiya-egipetskih-piramid-a-f-chernyaev-zoloto-drevnej-rusi.html
  • composition.bystrickaya.ru/plan-raboti-mou-sosh-im-a-n-arapova-na-2007-2008-uchebnij-god-gorodskoj-okrug-verh-nejvinskij-stranica-7.html
  • reading.bystrickaya.ru/luis-bunyuel-moj-poslednij-vzdoh-stranica-8.html
  • klass.bystrickaya.ru/annotaciya-k-programme-po-mirovoj-hudozhestvennoj-kulture.html
  • urok.bystrickaya.ru/programma-disciplini-tamozhennoe-pravo-dlya-napravleniya-030500-68-yurisprudenciya-podgotovki-magistra-avtor-d-yu-n-prof-a-n-kozirin-k-yu-n-doc-t-n-troshkina.html
  • universitet.bystrickaya.ru/tema-chleni-predlozheniya-metodicheskie-ukazaniya-po-vipolneniyu-domashnih-zadanij-i-drugih-vidov-samostoyatelnoj-raboti.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/v8-ispitaniya-gosudarstvennij-standart-rossijskoj-federacii-apparatura-raspredeleniya-i-upravleniya-nizkovoltnaya.html
  • tests.bystrickaya.ru/lavrova-e-v-logopediya-osnovi-fonopedii.html
  • essay.bystrickaya.ru/element-2-gibkoe-upravlenie-russian-original-english-konferenciya-storon-konvencii-o-biologicheskom-raznoobrazii-shestoe-soveshanie.html
  • predmet.bystrickaya.ru/shestaya-vserossijskaya-konferenciya-predstavitelej-malih-predpriyatij-sekciya-1-stranica-6.html
  • predmet.bystrickaya.ru/shkolnie-godi-chudesnie-uroki-nachinayutsya-148.html
  • notebook.bystrickaya.ru/kafedra-fakulteskoj-hirurgicheskoj-stomatologii-i-implantologii-akademicheskij-kalendar-studenta-iii-kursa.html
  • esse.bystrickaya.ru/prvo-zaklyuchenie-chetvrta-lekciya.html
  • znanie.bystrickaya.ru/alyuminij-21-avtorskie-pedagogicheskie-tehnologii-priemi-i-sredstva-obucheniya-himii-v-shkole.html
  • composition.bystrickaya.ru/plan-raboti-ministerstva-obrazovaniya-moskovskoj-oblasti-na-ipolugodie-2012-g-yanvar-stranica-38.html
  • reading.bystrickaya.ru/metodicheskie-rekomendacii-po-organizacii-samostoyatelnoj-raboti-studentov-specialnosti-160302-raketnie-dvigateli.html
  • student.bystrickaya.ru/3-kodovie-edinici-vnutrennej-rechi-teoriya-ni-zhinkina-ob-osobih-kodah-vnutrennej-rechi.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/temaz-gosudarstvo-glavnij-politicheskij-institut-tema-obshestvo-kak-sistema-ponyatie-obshestvo-strukturnie-elementi-obshestva.html
  • klass.bystrickaya.ru/ano-scnto-prombezopasnost-sibir.html
  • thescience.bystrickaya.ru/informacionnoe-obespechenie-uchebnogo-processa-s-primeneniem-distancionnih-obrazovatelnih-tehnologij.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.